O debelosti se zaradi prihoda novih zdravil več kot kdajkoli prej. Žal pa s tem krožijo tudi nepopolne informacije in se pojavljajo zdravju škodljive prakse – od kupovanja zdravil na črnem trgu do neetičnega predpisovanja v kozmetične namene. Na to ostro opozarja specialistka splošne medicine doc. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med., iz ZD Ljubljana (enota Šiška).
Z obravnavo debelosti se ukvarja že več kot desetletje – vodila je ambulantni program Zdravljenja debelosti že v času, ko je bila farmakoterapija za debelost še v začetnih fazah razvoja in bistveno manj dostopna kot danes. Pravi, da še danes srečuje osebe iz takratnih programov, ki redno hodijo na bližnji Rožnik in tako uspešno vzdržujejo primerno telesno maso.
Z doc. dr. Mileno Blaž Kovač smo se pogovarjali:
- O pasteh in izzivih uravnavanja telesne mase.
- Ključnih dejstvih, ki jih morate vedeti, preden se lotite uravnavanja telesne mase.
- Novem protokolu obravnave debelosti na primarni ravni, ki je v postopku recenziranja. Cilj protokola je zmanjšanje obsega neustreznih in nevarnih praks.
Z debelostjo je povezanih več kot 200 bolezenskih zapletov, saj lahko prizadene praktično celotno telo. Debelost ni le dejavnik tveganja za številne kronične bolezni, temveč samostojna kronična bolezen, ki pomembno vpliva na delovanje različnih organov in organskih sistemov. Zgodnje prepoznavanje in pravočasna ustrezna obravnava debelosti sta ključna, saj lahko z ukrepanjem v zgodnejših fazah pomembno zmanjšamo tveganje za razvoj bolezenskih zapletov in izboljšamo dolgoročne zdravstvene izide.
Delujete v ambulanti družinske medicine, kjer imate zdravniki največ stika z ljudmi, zlasti tistimi s kroničnimi boleznimi, kar je tudi debelost. Ali opažate, da ljudje težko spregovorijo o želji po zdravljenju debelosti?
Drži, o hrani, prenajedanju in debelosti nekateri ljudje težko spregovorijo, saj se te teme še vedno drži stigma. Vendar imamo družinski zdravniki veliko prednost: svoje bolnike dobro poznamo, pogosto tudi njihove družine. Debelost ima več vzrokov – prispevata tako genetika kot vedenjski vzorci (neustrezna prehrana in premalo gibanja) –, zato ni redko, da je to težava več družinskih članov.
Zelo pomembno je, da se z bolniki pogovarjamo empatično in jim znamo prisluhniti. Vedno vprašam za dovoljenje, ali se bolnik sploh želi pogovarjati o tem. Če si želi, začnemo, če ne, ne silimo. Morda bo o tem razmišljal doma in bo pripravljen spregovoriti na enem od naslednjih pregledov.
Po podatkih NIJZ je bilo v Sloveniji leta 2024 med odraslimi 37,6 odstotkov oseb s prekomerno telesno maso in 19,4 odstotke oseb z debelostjo, pri čemer je bila pojavnost večja pri moških, starejših odraslih in osebah z nižjo stopnjo izobrazbe. Med letoma 2001 in 2024 se je pojavnost debelosti povečala za 2,9 odstotne točke pri ženskah in za 6 odstotnih točk pri moških.
Kaj morajo ljudje s prekomerno telesno maso vedeti o debelosti in njenem uravnavanju?
Ne glede na nova zdravila se je treba zavedati, da se telesne mase ne da zdravju koristno uravnavati brez dolgotrajne – pravzaprav doživljenjske – spremembe življenjskih navad na področju prehrane, gibanja, spanja in uravnavanja stresa, kar je izjemno težko. Osnovni cilj zmanjševanja telesne mase ne sme biti le izguba kilogramov, temveč predvsem ohranitev mišične mase in mišične funkcije. Mišice niso le gibalni aparat, temveč največji presnovni in endokrini organ v telesu. Med gibanjem izločajo številne zaščitne snovi (miokine), ki ugodno vplivajo na presnovo, imunski sistem, srčno-žilno zdravje ter tako ščitijo organizem tudi v prisotnosti debelosti. Ob tem so tudi največji porabnik energije, kar deluje zaščitno pred razvojem debelosti.
“Vsako zdravljenje debelosti mora biti usmerjeno v zmanjševanje presežnega maščobnega tkiva ob hkratnem ohranjanju mišic, telesne zmogljivosti in funkcionalnosti posameznika.”
Bojim se, da smo debelost že pred leti začeli napačno obravnavati. Marsikdo misli, da debelost preprosto “pozdraviš s hujšanjem”. V resnici pa lahko s hujšanjem narediš celo dodatne zaplete.
Kakšne zaplete si lahko naredimo s hujšanjem?
Kratkotrajno uspe shujšati skoraj vsakdo, ki se tega loti na takšen ali drugačen način. Težava nastane, ko se po štirih do šestih mesecih kot odgovor na izgubo telesne mase sproži nevroendokrini odgovor organizma v hipotalamusu, ki hoče povrniti kilograme na najvišjo izhodiščno točko in tako brani izgubo telesne mase. Zato večina ljudi po pol leta pridobi kilograme nazaj – ali jih celo preseže.
Vendar se pri tem zgodi še nekaj: pri vsakem, zlasti pa hitrem znižanju telesne mase, se vedno izgubi tudi nekaj mišične mase. Če “hujšanja” ne spremljata ustrezna vadba in posamezniku prilagojena prehrana, je ta izguba lahko ogromna. Ob ponovnem pridobivanju telesne mase se nato kopiči predvsem maščobno tkivo, medtem ko mišična masa ostaja zmanjšana – razvije se sarkopenična debelost. Posledica je slabša telesna zmogljivost, manjša presnovna zaščita organizma in večje tveganje za zdravstvene zaplete.
Zato svojim pacientom pogosto rečem: “Najprej poskrbimo, da se telesna masa ne povečuje še naprej.” Prvi cilj zdravljenja debelosti namreč ni vedno takojšnje znižanje telesne mase, temveč zaustaviti nadaljnje kopičenje maščobnega tkiva. Že s tem lahko pomembno zmanjšamo tveganje za zdravstvene zaplete in naredimo prvi korak k dolgoročnemu izboljšanju zdravja.
Zakaj je telesna sestava tako rekoč pomembnejša od same številke na tehtnici?
Mišična in maščobna masa kot največji endokrini žlezi močno vplivata na energijsko homeostazo in telesno sestavo, kar posledično vpliva na zdravje telesa. Polega pomembne vloge mišičnine ima tudi maščevje posameznika pri normalni telesni sestavi svojo vlogo. Maščevje ni zgolj zaloga energije: v normalnih količinah sodeluje pri hormonskem ravnovesju, uravnavanju apetita in presnove, mehansko ščiti notranje organe ter predstavlja skladišče vitaminov, topnih v maščobah (A, D, E in K).
Težava nastane, ko človek izgubi mišično maso in s tem njen varovalni učinek; maščobno tkivo pa kopiči, predvsem okoli notranjih organov (visceralna maščoba). Takrat začne porušeno ravnovesje prispevati k razvoju kroničnega vnetja, presnovnih motenj in številnih bolezenskih zapletov.
“Zato sodobna obravnava debelosti ni usmerjena le v izgubo kilogramov, temveč predvsem v zmanjšanje presežnega maščobnega tkiva ob hkratnem ohranjanju mišične mase in telesne funkcionalnosti.”
Na podlagi česa potem načrtujete obravnavo debelosti?
Vsakega posameznika, ki je obremenjen s prekomerno telesno maso in debelostjo, je treba obravnavati individualno, s ciljem optimalnega zmanjšanja maščobne mase ob čim manjši izgubi mišične mase, na način, ki ga bo k lahko vzdrževal skozi daljše časovno obdobje.
Pred načrtom zdravljenja moramo nujno opredeliti, za katero obliko gre:
- Predklinična debelost: Človek ima preveč maščevja, vendar to še ni povzročilo dodatnih zapletov na zdravje posameznika (odvečno maščevje je dejavnik tveganja).
- Klinična debelost: Človek je zaradi odvečnega maščevja že razvil gibalne, metabolne ali duševne zaplete (denimo, ovirano gibanje, metabolni sindrom, sladkorna bolezen tipa 2, zamaščena jetra, povišan krvni tlak, dislipidemija, srčno-žilni zapleti , …).
Telesno sestavo opredelimo z antropometričnimi meritvami (obseg pasu, razmerje med višino in obsegom pasu) ali še natančneje v primeru debelosti z meritvijo telesne sestave DEXA.
Kakšni pa so lahko zapleti neprimerne obravnave debelosti? Kje se delajo največje napake?
Ključno pri zdravljenju debelosti je vplivati na vzrok debelosti. V naših centrih za krepitev zdravja potekajo poglobljeni, 16- do 18-tedenski programi Zdrava mera, ki ponujajo celostno podporo pri spreminjanju življenjskih navad.
Ali veste, koliko ljudi, ki danes prejema modna zdravila za hujšanje, se udeležuje teh programov? Le kakšen posameznik.
Zdravniki in drugi zdravstveni delavci se danes vse pogosteje srečujejo s prošnjami pacientov za predpis zdravil novih zdravil za zdravljenje debelosti z namenom zmanjševanja telesne mase. Zato je pri odločanju o uvedbi zdravljenja nujna skrbna strokovna presoja indikacij, pričakovanih koristi ter možnih neželenih posledic zdravljenja.
Bolnike je treba pred uvedbo farmakoterapije usmeriti v celostno obravnavo, ki vključuje uravnoteženo prehrano, redno telesno dejavnost, predvsem vadbo za moč, ter urejen ritem spanja in gibanja v okviru 24-urnega življenjskega cikla. Posebej pomembno je paciente opozoriti, da lahko ob neustrezni prehrani in pomanjkanju telesne aktivnosti med hujšanjem pride tudi do pomembne izgube mišične mase in telesne zmogljivosti, pa tudi do pomanjkanja mikro in makro hranil.
Zdravljenje z zdravili za debelost nujno zahteva znanje na področju bariatrije, redno spremljanje s strani zdravstvenega osebja – ne le telesne mase, temveč tudi telesne sestave, prehranskega statusa, funkcionalnosti in splošnega zdravstvenega stanja bolnika. Pri tem imajo zdravniki ključno vlogo pri strokovnem vodenju, motiviranju in dolgoročni podpori pacientu.
Kako bi torej morala potekati primerna obravnava?
Pravilna obravnava mora obsegati vsaj naslednje korake:
- Ocena motivacije za spremembo navad.
- Ocena telesne sestave in postavitev diagnoze.
- Postavitev jasnih ciljev (izboljšanje telesne sestave in pridruženih bolezni, ne le zmanjšanje telesne mase).
- Sprememba življenjskega sloga v okviru celostne multidisciplinarne obravnave (prehranska podporoa s poudarkom na zadostnem vnosu beljakovin, gibalna podporoa s poudarkom na izvajanju vaj proti uporu in psihološka podpora).
- Dolgoročno spremljanje pacienta. Na začetku je potrebnih več pregledov, kasneje manj, nikakor pa se pacienta ne sme kar izpustiti iz sistema.
Zdravila za zdravljenje debelosti niso čudežna in niso zdravila za hujšanje. Pomembno je tudi poudariti, da zdravljenje debelosti z zdravili pogosto predstavlja dolgoročno, pri nekaterih bolnikih pa celo doživljenjsko terapijo. Kljub temu zdravljenje v prvem letu opusti velik delež bolnikov – po nekaterih podatkih tudi do 70 odstotkov. Eden pomembnih razlogov za prekinitev zdravljenja je pomanjkljivo razumevanje same bolezni ter nerealna pričakovanja glede poteka, trajanja in ciljev zdravljenja.
Bolnikom je zato treba že pred začetkom terapije jasno pojasniti, da zdravljenje debelosti ni kratkotrajen ukrep, temveč dolgotrajen proces, ki zahteva spremembe življenjskega sloga, redno spremljanje in aktivno sodelovanje pacienta.
Omenili ste, da je uravnavanje telesne mase dolgotrajen ali celo doživljenjski proces – s prehrano, gibanjem in v določenih primerih debelost tudi s farmakoterapijo. Pa se morda zdravila vseeno lahko kdaj ukine ali zmanjša odmerek?
Ko bolnik doseže cilj zdravljenja – torej izboljšanje zdravstvenega stanja, zmanjšanje deleža maščobnega tkiva ter ustrezno telesno sestavo ob ohranjeni mišični masi in telesni zmogljivosti – se lahko odmerek zdravila pri nekaterih posameznikih postopno prilagodi na najnižji še učinkovit vzdrževalni odmerek.
Vendar najnovejše raziskave kažejo, da je debelost kronična bolezen z izrazito težnjo k ponovnemu pridobivanju telesne mase. Ob prekinitvi zdravljenja se pri večini bolnikov telesna masa hitro ponovno poveča. Ob tem se lahko ponovno kopiči predvsem maščobno tkivo, medtem ko se mišična masa in telesna zmogljivost ne obnovita v enaki meri.
Pomembno je tudi poudariti, da dolgoročnih podatkov o zdravljenju po 5, 10 ali več letih še nimamo dovolj. Zato za zdaj še ne vemo natančno, kako dolgo bo zdravljenje pri posamezniku potrebno in ali bo učinkovitost zdravil skozi leta ostala enaka. Vse bolj pa se kaže, da bo pri delu bolnikov zdravljenje debelosti podobno zdravljenju drugih kroničnih bolezni – dolgotrajno in usmerjeno predvsem v vzdrževanje doseženega zdravstvenega izboljšanja.
Kakšni pa so trenutno znani neželeni učinki teh zdravil?
Sodobna zdravila za zdravljenje debelosti lahko pomembno pomagajo pri zdravljenju debelosti, vendar imajo – tako kot vsa zdravila – tudi neželene učinke. Večina je blagih do zmernih in se pogosto omili po prvih tednih zdravljenja, nekatere težave pa so lahko tudi resnejše.
Najpogostejši neželeni učinki so:
- slabost, občutek napihnjenosti,
- bruhanje,
- driska ali zaprtje,
- bolečine v trebuhu in hitrejši občutek sitosti.
Ker zdravila zmanjšajo apetit, lahko ob neustrezni prehrani s prenizkim deležem beljakovin in premalo ustrezne telesne aktivnosti (vaje proti uporu) pride tudi do pomembne izgube mišične mase in kostne gostote. Prav zato morata zdravljenje vedno spremljati ustrezna prehranska podpora in predvsem redna vadba za moč.
Bolniki poročajo tudi o utrujenosti, v nekaterih primerih izpadanju las,slabšem počutju ali spremembah razpoloženja, kar gre lahko prav tako na račun prenizkega energijskega vnosa in s tem tudi pomanjkanja mikrohranil.
Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki že imajo diabetično retinopatijo (okvaro očesnega ozadja), saj lahko hitro izboljšanje urejenosti krvnega sladkorja pri nekaterih začasno poslabša očesne zaplete.
Redkejši, vendar pomembni neželeni učinki so še:
- pankreatitis (vnetje trebušne slinavke),
- bolezni žolčnika in žolčni kamni,
- izrazito upočasnjeno praznjenje želodca (gastropareza), ki lahko povzroča hude prebavne težave in v redkih primerih tudi zaporo črevesja.
Ker vseh dolgoročnih učinkov zdravljenja še ne poznamo, je pomembno, da zdravljenje poteka pod rednim zdravniškim nadzorom ter ob spremljanju telesne mase, telesne sestave, prehranskega stanja in splošnega zdravstvenega počutja bolnika.
Kdaj sploh lahko rečemo, da je bilo zdravljenje debelosti zares učinkovito? Koliko ljudem dejansko uspe?
Takrat, ko človek ne izgubi le kilogramov, ampak izboljša tudi svoje zdravje, telesno zmogljivost in ob tem ohrani čim več mišične mase – ter dosežene spremembe dolgoročno vzdržuje.
To pa ni enostavno. Debelost je kronična bolezen z veliko verjetnostjo ponovnega pridobivanja telesne mase, zato večina ljudi brez dolgoročne podpore ponovno pridobi del izgubljenih kilogramov. Prav zato danes zdravljenje debelosti razumemo kot dolgotrajen proces, ne kot kratkotrajno “dieto”. Najuspešnejši so celostni pristopi, ki vključujejo prehrano, gibanje, podporo strokovnjakov in po potrebi tudi zdravila.
Zato je izjemno pomembno, da debelosti ne zdravimo napačno ali površno, saj lahko bolnika s tem nehote potisnemo v še težjo in nevarnejšo obliko bolezni – sarkopenično debelost, pri kateri se ob povečani maščobni masi hkrati zmanjšujeta mišična masa in telesna zmogljivost.
Debelost je kronična bolezen, ki zahteva strokovno, celostno in dolgoročno obravnavo. Prav zato si strokovnjaki prizadevamo za uvedbo enotnega protokola obravnave debelosti na primarni ravni zdravstvenega varstva. Cilj je, da bi vsak bolnik, ne glede na kraj bivanja, socialni položaj ali dostop do posameznih strokovnjakov, prejel enako kakovostno, strokovno utemeljeno in varno obravnavo.
“Žal je danes obravnava debelosti v našem prostoru še vedno zelo neenotna, dostop do ustrezne pomoči pa ni enak za vse, ki zdravljenje zaradi zdravstvenih težav resnično potrebujejo. Prav ureditev področja debelosti in zagotavljanje enake dostopnosti do kakovostne obravnave za vse bolnike sta med najpomembnejšimi izzivi sodobnega zdravstva.”
