Progestogenska kontracepcija: 7 pogostih zmot

Kako deluje, v čem se razlikuje od kombinirane hormonske kontracepcije, za katere ženske je lahko primerna in kaj je dobro vedeti pred izbiro, smo se pogovarjali z doc. dr. Saro Korošec, dr. med., ginekologinjo s Kliničnega oddelka za reprodukcijo Ginekološke klinike UKC Ljubljana in docentko za ginekologijo in porodništvo na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani.

V nadaljevanju doc. dr. Sara Korošec podrobneje pojasnjuje, kako progestogenska kontracepcija deluje, kako učinkovite so posamezne oblike in kaj je dobro vedeti pred izbiro.

Kako bi bralkam čisto preprosto razložili, kaj je progestogenska hormonska kontracepcija in po čem se razlikuje od kombinirane?

Progestogenska hormonska kontracepcija (PHK) v ožjem smislu zajema progestogensko oralno kontracepcijo (POK), depo injekcijo DMPA (depo medroksiprogesteronacetat) in podkožni vsadek, v širšem smislu pa med progestogenske metode uvrščamo tudi maternični vložek z levonorgestrelom (LNG-IUD).

Progestogenska hormonska kontracepcija vsebuje samo progestogen in ne vsebuje estrogena, medtem ko kombinirana hormonska kontracepcija vsebuje obe komponenti – estrogen in progestogen.

Progestogenska hormonska kontracepcija preprečuje zanositev z zaviranjem ovulacije in zgoščevanjem sluzi v materničnem vratu, s čimer oteži prehod semenčic. Pomembno vpliva tudi na maternično sluznico in gibanje jajcevodov.

Klinično pomembna prednost je predvsem dejstvo, da progestogenska hormonska kontracepcija zaradi odsotnosti estrogena ni povezana z nekaterimi srčno-žilnimi tveganji, značilnimi za kombinirano hormonsko kontracepcijo. Zato je primerna tudi za številne ženske, pri katerih kombinirana hormonska kontracepcija ni primerna.

Maternični vložek z levonorgestrelom večinoma ne preprečuje ovulacije, temveč deluje predvsem lokalno: zgosti sluz v materničnem vratu, povzroči spremembe v maternični sluznici in ovira delovanje semenčic ter tako preprečuje zanositev.

Kako ženska pride do progestogenske kontracepcije – ali je potreben ginekološki pregled?

Za predpis progestogenske oralne kontracepcije ginekološki pregled ni obvezen. Treba pa je oceniti zdravstveno stanje in možnost nosečnosti, izmeriti krvni tlak ter izračunati indeks telesne mase. Pregled mora biti ženski na voljo, če je potreben ali če si ga želi. Zdravnik lahko progestogensko oralno kontracepcijo predpiše za eno leto. Podobno velja za depo injekcijo in podkožni vsadek.

Pri materničnem vložku je drugače. Pred vstavitvijo so potrebni anamneza, klinični in ginekološki pregled ter ultrazvočni pregled maternice in male medenice, nato pa vložek vstavi zdravnik.

Kako se posamezne oblike razlikujejo po načinu delovanja in učinkovitosti?

Pri vseh sistemskih oblikah sta glavna mehanizma delovanja zgoščevanje sluzi v materničnem vratu in zaviranje ovulacije, vendar je stopnja zaviranja ovulacije različna. Dezogestrel zavira ovulacijo v približno 97 odstotkih ciklusov, depo injekcija v približno 99 odstotkih, podkožni vsadek z etonogestrelom pa v približno 99,5 odstotka ciklusov.

Pri progestogenski oralni kontracepciji je učinkovitost precej odvisna od uporabnice. Ob popolni uporabi v enem letu zanosi približno 0,3 od 100 uporabnic, ob značilni uporabi, pri kateri lahko prihaja tudi do zamujenih ali pozabljenih odmerkov, pa približno sedem od 100 uporabnic.

Pri depo injekciji ob popolni uporabi v enem letu zanosi približno 0,2 od 100 uporabnic, ob značilni uporabi pa približno štiri od 100 uporabnic. Podkožni vsadek je med najučinkovitejšimi metodami, saj v prvem letu uporabe zanosi manj kot 0,1 od 100 uporabnic.

Tudi maternični vložek z levonorgestrelom sodi med zelo učinkovite metode. Petletne stopnje zanositev so pri vseh treh vložkih nižje od enega odstotka.

Metode, ki so manj odvisne od pravilne uporabe posameznice, so v praksi zanesljivejše.

Kako pomembna je pri posameznih oblikah dosledna in redna uporaba – in kaj naj ženska stori, če pozabi vzeti tabletko?

Pri progestogenski oralni kontracepciji je najpomembnejše redno jemanje. Dezogestrelsko progestogensko oralno kontracepcijo je treba jemati vsak dan približno ob istem času in brez premora med zavojčki.

Če ženska z zaužitjem tabletke zamuja več kot 12 ur, jo mora vzeti čim prej in nato nadaljevati običajno jemanje, tudi če to pomeni, da vzame dve tableti hkrati. Naslednjih 48 ur mora uporabljati kondom ali se spolnim odnosom vzdržati. Če v dveh urah po zaužitju bruha, mora čim prej vzeti še eno tableto.

Depo injekcija se daje vsakih 13 tednov, naslednji odmerek pa je sprejemljiv najpozneje do 14. tedna. Pri podkožnem vsadku in materničnem vložku z levonorgestrelom vsakodnevna skrb uporabnice ni potrebna, kar je tudi eden od razlogov za njuno visoko učinkovitost.

Kateri so najpogostejši neželeni učinki, zlasti v prvih mesecih, in kako dolgo običajno trajajo?

Pri opisovanju neželenih učinkov je najprej pomembno vedeti, da te oznake ne pomenijo, da se neželeni učinek pojavi pri večini uporabnic:

• Zelo pogosti neželeni učinki se pojavijo pri več kot eni od desetih uporabnic,
• pogosti pri eni do desetih od 100,
• občasni pri eni do desetih od 1.000,
• redki pri eni do desetih od 10.000,
• zelo redki pa pri manj kot eni od 10.000 uporabnic.

Najpogostejša težava pri progestogenski hormonski kontracepciji so spremembe vzorca krvavitev, predvsem neredne krvavitve oziroma krvavi izcedki. Pri progestogenski oralni kontracepciji z dezogestrelom so neredne krvavitve opisane pri do približno polovici uporabnic. Med pogostimi neželenimi učinki, ki se pojavijo pri eni do desetih od 100 uporabnic, so tudi glavobol, slabost, spremembe razpoloženja, akne, občutljivost dojk, zmanjšanje libida in odsotnost menstruacije oziroma amenoreja.

Pri depo injekciji so med pogostimi neželenimi učinki spremembe krvavitev, glavobol, depresivno razpoloženje, zmanjšan libido, akne, zadrževanje tekočine, utrujenost in spremembe telesne teže. Pri podkožnem vsadku so zelo pogosti glavobol, akne, bolečine v dojkah in neredne menstruacije, opisane pa so tudi spremembe razpoloženja in libida.

Krvavitve se ob progestogenski oralni kontracepciji pogosto sčasoma umirijo. Pri materničnem vložku z levonorgestrelom so krvavi izcedki po vstavitvi pogosti, vendar se po treh do šestih mesecih večinoma umirijo. Pri nekaterih ženskah menstruacije nato povsem izostanejo, kar večini ustreza.

Veliko žensk skrbi neredna krvavitev ali izostanek menstruacije – zakaj do tega pride in ali je to varno?

Gre za pričakovan učinek progestogena na ovulacijo, predvsem pa na maternično sluznico, ki se pod njegovim vplivom spremeni, njena rast pa je zavrta. Zato se lahko krvavitve zmanjšajo, postanejo neredne ali popolnoma izostanejo.

Pri progestogenski oralni kontracepciji bo po enem letu uporabe v posameznem trimesečnem obdobju približno polovica žensk brez krvavitve ali pa bodo krvavele le redko. To je pričakovan vzorec ob uporabi te kontracepcije.

Ob nenavadni krvavitvi je treba po presoji izključiti nosečnost, spolno prenosljive okužbe in druge možne vzroke, zlasti če težave trajajo dlje kot tri mesece ali so prisotni tudi drugi simptomi.

Ali progestogenska kontracepcija vpliva na telesno težo? Se posamezne oblike pri tem razlikujejo in kaj kažejo raziskave?

Povečanje telesne teže je eden od pogostih pomislekov žensk. Vendar je pomembno razlikovati med spremembo telesne teže, ki se časovno pojavi med uporabo kontracepcije, in dokazanim vzročnim učinkom kontracepcijske metode.

Ob progestogenski oralni kontracepciji lahko uporabnice pridobijo nekaj telesne teže, vendar jasna vzročna povezava ni dokazana, podatki pa so razmeroma skopi. V večini raziskav je bila povprečna sprememba telesne teže v prvih šestih do dvanajstih mesecih manjša od dveh kilogramov, pri čemer so težo pogosto pridobile tudi ženske v primerjalnih skupinah.

Podobno velja za podkožni vsadek z etonogestrelom. Nekatere uporabnice med njegovo uporabo pridobijo telesno težo, vendar razpoložljivi dokazi ne potrjujejo, da je vzrok za povečanje prav vsadek. Tudi pri materničnem vložku z levonorgestrelom niso ugotovili pomembnih razlik v povečanju telesne teže v primerjavi z bakrenim materničnim vložkom, prav tako ni dokazana vzročna povezava med njegovo uporabo in pridobivanjem telesne teže.

Nekoliko drugače je pri depo injekcijah, pri katerih je povezava s povečanjem telesne teže bolje dokumentirana, predvsem pri mladostnicah, posebej pri tistih z višjim začetnim indeksom telesne mase. Ženske, ki v prvih šestih mesecih pridobijo več kot pet odstotkov začetne telesne teže, imajo večjo verjetnost nadaljnjega pridobivanja teže.

Zato ženskam ne bi rekla, da progestogenska kontracepcija redi. Bolj korektno je povedati, da pri progestogenski oralni kontracepciji, podkožnem vsadku in materničnem vložku z levonorgestrelom pomembna vzročna povezava s pridobivanjem telesne teže ni dokazana. Pri depo injekcijah pa je možnost povečanja telesne teže bolj realna, zato jo je smiselno spremljati.

Ali lahko progestogenska kontracepcija vpliva na razpoloženje, libido ali pojav aken?

Da, vse troje je v navodilih za uporabo navedeno med možnimi neželenimi učinki.

Pri progestogenski oralni kontracepciji so spremembe razpoloženja, depresivno razpoloženje in zmanjšan libido navedeni med pogostimi neželenimi učinki, kar pomeni, da se pojavijo pri eni do desetih od 100 uporabnic. Pogoste so tudi akne.

Pri depo injekciji so med možnimi neželenimi učinki prav tako opisani depresivno razpoloženje, zmanjšan libido in akne. Pri podkožnem vsadku so čustvena labilnost, depresivno razpoloženje, živčnost in zmanjšan libido pogosti, akne pa zelo pogoste.

Pri materničnem vložku z levonorgestrelom so sistemski hormonski neželeni učinki opisani kot redki. Med njimi so spremembe razpoloženja in akne.

Pomembno je vedeti, da so v navodilih za uporabo navedeni možni neželeni učinki. To ne pomeni, da je pri posamezni uporabnici vsako spremembo razpoloženja, libida ali kože nujno povzročila kontracepcija.

Za katere ženske je progestogenska kontracepcija še posebej primerna?

Predvsem za ženske, pri katerih želimo učinkovito hormonsko kontracepcijo brez estrogena.

Progestogenska oralna kontracepcija se lahko uporablja tudi pri številnih stanjih, pri katerih je kombinirana hormonska kontracepcija problematična: med dojenjem, ob več srčno-žilnih dejavnikih tveganja, povišanem krvnem tlaku, debelosti, pretekli ali sedanji venski trombemboliji ob antikoagulantnem zdravljenju, trombogenih mutacijah ter migreni z avro.

Za ženske, ki težko vsak dan redno jemljejo tablete, imajo prednost metode, ki niso vezane na dnevno rutino – depo injekcija, podkožni vsadek ali maternični vložek z levonorgestrelom.

Vendar vseh progestogenskih metod ne smemo obravnavati enako. Pri depo injekciji je potrebna večja previdnost: ob aktivni trombotični bolezni se praviloma ne uporablja, pri ženskah s pridruženim povišanim krvnim tlakom ali migreno z avro pa literatura navaja možnost rahlo povečanega tveganja za ishemično možgansko kap.

Katere zdravstvene koristi lahko prinese poleg zaščite pred nosečnostjo, denimo pri močnih menstruacijah ali endometriozi?

Progestogenska hormonska kontracepcija lahko zmanjša močne in boleče menstruacije, tveganje za hiperplazijo in raka endometrija ter verjetnost pojava oziroma napredovanja endometrioze. Deloma lahko nekoliko zmanjša tudi pojavnost pelvične vnetne bolezni.

Posebej izrazite nekontracepcijske koristi ima maternični vložek z levonorgestrelom. Zmanjša količino menstrualne krvi, zdravi močnejše in podaljšane krvavitve, ublaži boleče menstruacije ter zmanjšuje simptome endometrioze in adenomioze. Uporablja se tudi za zaščito maternične sluznice v okviru hormonskega nadomestnega zdravljenja.

Ali obstajajo zdravila ali prehranska dopolnila, ki lahko zmanjšajo njeno učinkovitost?

Da. Pozorni moramo biti predvsem na zdravila, ki povečujejo dejavnost jetrnih encimov. Ta pospešijo razgradnjo kontracepcijskih hormonov v jetrih, zato je njihova koncentracija v krvi nižja, kontracepcija pa je lahko posledično manj zanesljiva.

Mednje sodijo nekatera zdravila za zdravljenje epilepsije, tuberkuloze, okužbe z virusom HIV, pljučne arterijske hipertenzije in glivičnih okužb. Primeri takšnih učinkovin so barbiturati, karbamazepin, fenitoin, primidon, okskarbazepin, topiramat, rifampicin, rifabutin, efavirenz, bosentan in grizeofulvin. Učinek pospešene razgradnje lahko vztraja še do štiri tedne po prenehanju zdravljenja.

Med zeliščnimi pripravki je posebej pomembna šentjanževka, ki lahko zmanjša učinkovitost hormonske kontracepcije. Gre za rastlinsko zdravilo, ki se uporablja predvsem za kratkotrajno zdravljenje simptomov blagih depresivnih stanj.

Na kaj mora biti ženska pozorna in kdaj naj se zaradi krvavitve, bolečine ali drugih sprememb posvetuje z zdravnikom?

Neredne krvavitve so v prvih mesecih uporabe pogoste in običajno minejo brez zdravljenja. Če težave trajajo več kot tri mesece, je potrebna nadaljnja diagnostika, zlasti pri ženskah po 45. letu ali ob prisotnosti dejavnikov tveganja za raka maternične sluznice.

Pri nerednih krvavitvah je treba po potrebi izključiti nosečnost in spolno prenosljive okužbe ter preveriti, ali je bilo ustrezno opravljeno presejanje za raka materničnega vratu.

Pri materničnem vložku z levonorgestrelom je predčasen pregled posebej potreben ob močni ali nenadni krvavitvi, vztrajni bolečini v spodnjem delu trebuha, če ženska ne zatipa nitk ali sumi, da je vložek izpadel.

Kaj je treba upoštevati pri izbiri najprimernejše oblike kontracepcije in kako poteka prehod z ene metode na drugo?

Izbira naj bo individualna, odločitev pa sprejeta skupaj z ginekologom. Najprimernejša metoda je tista, ki je za posamezno žensko učinkovita, varna in sprejemljiva ter jo lahko uporablja pravilno in dosledno. Pri izbiri upoštevamo učinkovitost, varnost, nekontracepcijske koristi, zdravstveno stanje, osebne dejavnike, želje, življenjski slog in dostopnost metode.

Če metoda povzroča nesprejemljive težave, na primer krvavitve, in so drugi možni vzroki izključeni, jo je smiselno zamenjati.

Pri prehodu s kombinirane tabletke na progestogensko oralno kontracepcijo začne ženska novo metodo uporabljati naslednji dan po zadnji aktivni kombinirani tabletki, brez vmesnega premora. Pri prehodu z depo injekcije ali materničnega vložka začne novo metodo uporabljati na dan prenehanja prejšnje.

Kako hitro se po prenehanju uporabe povrne plodnost? Se posamezne oblike razlikujejo?

Da, razlike med posameznimi oblikami so precej pomembne. Po prenehanju progestogenske oralne kontracepcije se plodnost večinoma povrne takoj. Po odstranitvi podkožnega vsadka se ovulacija praviloma povrne v treh do 21 dneh.

Izjema je depo injekcija. Ovulacija se običajno povrne šele po približno devetih do desetih mesecih, pri nekaterih ženskah pa lahko traja tudi do 18 mesecev. To nikakor ne pomeni trajne neplodnosti, temveč gre le za zamik pri povrnitvi plodnosti.

Hormonska kontracepcija ne ščiti pred spolno prenosljivimi okužbami, kajne?

Tako je. Progestogenska in druge oblike hormonske kontracepcije ter maternični vložki preprečujejo nosečnost, ne ščitijo pa pred spolno prenosljivimi okužbami. Tveganje zanje zmanjšuje pravilna in dosledna uporaba kondoma. Kadar ženska hkrati uporablja kondom za zaščito pred spolno prenosljivimi okužbami in drugo zanesljivo kontracepcijsko metodo za preprečevanje nosečnosti, govorimo o dvojni zaščiti.