Miti o kombinirani hormonski kontracepciji, ki jim ženske še vedno verjamejo: Kaj pravi znanost?

Kombinirana hormonska kontracepcija sodi med najbolj učinkovite in raziskane metode preprečevanja nosečnosti, vendar jo še vedno spremljajo številni strahovi, miti in nasprotujoče si informacije.

O tem, kaj kažejo raziskave, za koga je primerna, kdaj je potrebna previdnost ter kako v resnici vpliva na telesno težo, plodnost, tveganje za raka in krvne strdke, smo se pogovarjali s prof. dr. Bojano Pinter, dr. med., višjo svetnico z Ginekološke klinike UKC Ljubljana in Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani.

Kako bi bralkam preprosto razložili, kaj je kombinirana hormonska kontracepcija?

Kombinirana hormonska kontracepcija je ena najbolj učinkovitih in raziskanih metod preprečevanja nosečnosti. Vsebuje dva hormona, estrogen in progestogen, ki skupaj preprečujeta ovulacijo, torej sprostitev jajčeca iz jajčnika. Poleg tega zgostita sluz v materničnem vratu, zato semenčice težje preidejo v maternico, in spremenita maternično sluznico, tako da je manj ugodna za ugnezditev oplojenega jajčeca. Ob pravilni uporabi je njena učinkovitost več kot 99 %. Kar pomeni manj kot 1 nosečnost med 100 ženskami v enem letu uporabe.

Poleg zanesljive zaščite pred nosečnostjo številnim ženskam prinese tudi druge koristi, kot so rednejše in manj boleče menstruacije, manj obilne krvavitve ter zmanjšanje aken,  simptomov endometrioze in predmenstruacijskega sindroma.

Katere oblike so danes na voljo v Sloveniji in v čem se med seboj razlikujejo, tudi glede tega, koliko doslednosti pri uporabi zahtevajo od uporabnice?

V Sloveniji so na voljo tri oblike kombinirane hormonske kontracepcije:

• kontracepcijske tablete, ki jih ženska jemlje vsak dan, z ali brez premora po 21 dneh
• kontracepcijski obliž, ki ga menja enkrat tedensko,
• vaginalni obroček, ki ostane v nožnici tri tedne in ga nato odstrani.

Vse delujejo po enakem načelu in imajo podobno učinkovitost. Razlikujejo se predvsem po načinu uporabe in pogostosti menjave. Izbira je odvisna predvsem od življenjskega sloga. Ženski, ki težko vsak dan vzame tableto ob približno istem času, lahko bolj ustrezata obliž ali vaginalni obroček.

Kako se v ambulanti odločite, katera oblika kombinirane hormonske kontracepcije je za posamezno žensko najprimernejša?

Najpomembnejši je pogovor. Pred predpisom ocenimo zdravstveno stanje, pretekle bolezni, zdravila, življenjske navade in morebitne dejavnike tveganja.

Posebej nas zanimajo starost, krvni tlak, telesna teža, kajenje, migrene, osebna ali družinska anamneza tromboze, bolezni srca in ožilja, bolezni jeter, rak dojke ali drugi hormonsko odvisni raki.

Enako pomembne so želje ženske. Nekatere želijo dnevno rutino s tabletami, druge imajo raje metodo, pri kateri jim ni treba razmišljati vsak dan. Najprimernejša  kontracepcija je tista, ki je hkrati varna, učinkovita in jo bo ženska z veseljem uporabljala.

Ali je kombinirana hormonska kontracepcija primerna za vsako žensko ali obstajajo zdravstvena stanja oziroma dejavniki tveganja, pri katerih je ne priporočate?

Za večino zdravih žensk predstavlja zelo varno metodo, vendar obstajajo stanja, pri katerih je ne priporočamo ali je celo kontraindicirana. Med pomembnejšimi so prebolela venska tromboza ali pljučna embolija, nekatere dedne motnje strjevanja krvi, migrena z avro, visok krvni tlak, težje bolezni srca, nekatere bolezni jeter, aktivni rak dojke in kajenje po 35. letu starosti.

V takšnih primerih obstajajo druge zelo učinkovite možnosti kontracepcije, predvsem metode, ki vsebujejo samo progestogen v obliki tabletk ali materničnega vložka ali nehormonske metode, npr. maternični vložek z bakrom.

Kateri so najpogostejši neželeni učinki kombinirane hormonske kontracepcije? Kateri so običajno prehodni in pri katerih je smiselno obiskati ginekologa?

V prvih dveh ali treh mesecih se telo na hormone prilagaja, zato se lahko pojavijo rahla slabost, občutljive dojke, glavobol, blage vmesne krvavitve, občutek napetosti in spremembe razpoloženja. Ti simptomi običajno postopoma izzvenijo.

Če pa se pojavijo huda bolečina ali oteklina noge, nenadna bolečina v prsih, težko dihanje, nenaden hud glavobol, motnje vida ali govora, je treba takoj poiskati zdravniško pomoč, saj so to lahko znaki redkih, vendar resnih zapletov.

S kakšnimi vprašanji ali pomisleki se ženske najpogosteje obrnejo na vas, ko razmišljajo o kombinirani hormonski kontracepciji?

Največ vprašanj je povezanih s porastom telesne teže in z varnostjo. Ženske sprašujejo, ali se bodo zredile, ali bo kontracepcija vplivala na plodnost, ali povečuje tveganje za raka, ali lahko povzroči trombozo, ali bodo imele manjšo spolno željo in ali bodo po prenehanju uporabe težje zanosile. Veliko informacij danes prihaja s spleta in družbenih omrežij, kjer žal niso vedno preverjene. Zato je pomembno, da se ženska o svojih vprašanjih odkrito pogovori z ginekologom in skupaj izbereta metodo, ki najbolj ustreza njenemu zdravstvenemu stanju in življenjskemu slogu.

Ali lahko kombinirana hormonska kontracepcija vpliva na razpoloženje ali libido? Kako v klinični praksi presodite, ali so opažene spremembe povezane z njeno uporabo?

Večina žensk med uporabo ne opazi pomembnih sprememb razpoloženja ali spolne želje. Pri manjšem deležu, nekaj odstotkih žensk, pa se lahko pojavijo spremembe, ki so lahko povezane s hormonsko kontracepcijo, lahko pa imajo tudi druge vzroke.

Na razpoloženje in libido vplivajo številni dejavniki: stres, kakovost partnerskega odnosa, pomanjkanje spanja, depresija, tesnoba, kronične bolezni in številna zdravila. Zato ni vedno mogoče sprememb pripisati samo kontracepciji. Če se težave pojavijo kmalu po začetku uporabe in vztrajajo več mesecev, lahko skupaj razmislimo o zamenjavi pripravka ali izbiri druge metode. Najpomembnejše je, da ženska o teh spremembah spregovori, saj jih je pogosto mogoče uspešno rešiti.

Katere zdravstvene koristi ima lahko kombinirana hormonska kontracepcija poleg preprečevanja nosečnosti? Pri katerih težavah jo uporabljate tudi kot del zdravljenja?

Kombinirana hormonska kontracepcija ima številne koristi tudi zunaj preprečevanja neželene nosečnosti. Pogosto jo uporabljamo pri ženskah, ki imajo močne ali boleče menstruacije, neredne menstruacijske cikluse, predmenstruacijski sindrom, endometriozo, sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) oziroma poliendokrini metabolni ovarijski sindrom (PMOS), akne ali čezmerno poraščenost. Poleg tega zmanjšuje tveganje za slabokrvnost zaradi obilnih menstruacij ter dolgoročno pomembno zmanjša tveganje za raka jajčnikov, raka maternične sluznice ter črevesja in danke. Te zaščitne koristi lahko trajajo še več let po prenehanju uporabe.

Marsikatera ženska pričakuje, da bo pred prvim receptom potrebovala ginekološki pregled, ultrazvok ali hormonske izvide. Kaj je v resnici nujno opraviti in česa pri večini žensk ni treba? Kako pomembno je merjenje krvnega tlaka pred uvedbo in med uporabo?

Pri večini zdravih žensk pred uvedbo kombinirane hormonske kontracepcije niso potrebni ginekološki pregled, ultrazvok, hormonske preiskave ali druge laboratorijske preiskave. Tako lahko hormonsko kontracepcijo predpišemo že vnaprej  tudi ženski, ki še ni imela spolnih odnosov.

Najpomembnejši so natančen pogovor o zdravstvenem stanju, osebna in družinska anamneza, meritev krvnega tlaka, ocena telesne mase oziroma indeksa telesne mase (ITM) ter izključitev nosečnosti. Krvni tlak je treba izmeriti pred začetkom uporabe ter po treh mesecih uporabe kombinirane hormonske kontracepcije, nato pa ga redno preverjati ob letnih kontrolnih pregledih za spremljanje uporabe kontracepcije, saj lahko estrogen pri nekaterih ženskah povzroči njegovo zvišanje.

Redni preventivni ginekološki pregledi v okviru presejalnega programa ZORA ostajajo pomembni, vendar niso pogoj za predpis kontracepcije.

Ali kajenje vpliva na odločitev o predpisu kombinirane hormonske kontracepcije? Zakaj in pri katerih ženskah je tveganje največje?

Da. Kajenje pomembno poveča tveganje za bolezni srca in ožilja, estrogen pa to tveganje še dodatno poveča. Največje tveganje imajo ženske, stare 35 let ali več, ki pokadijo 15 ali več cigaret dnevno. Pri njih je kombinirana hormonska kontracepcija absolutno kontraindicrana. Tudi pri kadilkah, starejših od 35 let, ki pokadijo do 15 cigaret na dan, kombinirane hormonske kontracepcije praviloma ne predpisujemo. Pri mlajših kadilkah je tveganje manjše, vendar jih vedno spodbujamo k opustitvi kajenja, saj je to ena najboljših odločitev za njihovo dolgoročno zdravje.

Največje tveganje imajo ženske, stare 35 let ali več, ki pokadijo 15 ali več cigaret dnevno. Pri njih je kombinirana hormonska kontracepcija absolutno kontraindicirana.

Kako je uporaba kombinirane hormonske kontracepcije povezana s tveganjem za različne vrste raka? Katere povezave so danes najbolje raziskane in kaj je pomembno, da ženske razumejo?

To je področje, o katerem kroži veliko napačnih informacij. Raziskave kažejo, da kombinirana hormonska kontracepcija pomembno zmanjša tveganje za raka jajčnikov, raka maternične sluznice ter raka debelega črevesa in danke.

Pri raku dojke je slika nekoliko drugačna. Med trenutno uporabo in še nekaj let po prenehanju je tveganje za raka dojke rahlo povečano, vendar je absolutno povečanje majhno, zlasti pri mlajših ženskah. Po prenehanju uporabe se tveganje postopno vrne na raven žensk, ki hormonske kontracepcije niso uporabljale. Pomembno je razumeti, da je pri mlajših ženskah rak dojke sicer redek, zato tudi to majhno povečanje pomeni zelo malo dodatnih primerov.

Pri izbiri kontracepcije vedno tehtamo koristi in morebitna tveganja za vsako posamezno žensko. Za veliko večino zdravih žensk koristi sodobne kombinirane hormonske kontracepcije bistveno presegajo morebitna tveganja.

Ali morajo biti uporabnice kombinirane hormonske kontracepcije med daljšimi poleti, po večjih operacijah ali v obdobjih daljše nepokretnosti na kaj posebej pozorne?

Da. Kombinirana hormonska kontracepcija nekoliko poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov, zato je v nekaterih okoliščinah potrebna dodatna previdnost.

• Pri daljših letih, ki trajajo več kot štiri ure, priporočamo, da ženska med letom večkrat vstane, se sprehodi po letalu, pije dovolj tekočine in občasno razgiba stopala ter meča. Pri zdravih ženskah to običajno zadostuje.
• Drugače je pri večjih operacijah ali dolgotrajni nepokretnosti, na primer po poškodbi noge ali večjem ortopedskem posegu. V teh primerih je tveganje za vensko trombembolijo večje. Če je operacija načrtovana, je priporočljivo kombinirano hormonsko kontracepcijo ukiniti štiri tedne pred posegom in jo ponovno uvesti šele, ko je ženska ponovno popolnoma gibljiva. Če ukinitev ni mogoča ali gre za nujno operacijo, zdravnik presodi, ali je potrebna zaščita z zdravili proti strjevanju krvi. Pomembno je, da ženska kirurga ali anesteziologa vedno opozori, da uporablja kombinirano hormonsko kontracepcijo, tako pri nujnih kot pri načrtovanih operacijah.
• Tveganje za krvne strdke je povečano tudi pri bivanju na višini > 4500 m več kot en teden. V teh primerih je smiselno zamenjati kombinirano hormonsko kontracepcijo za npr. progestogensko kontracepcijo.

Ali lahko nekatera zdravila, prehranska dopolnila ali zeliščni pripravki zmanjšajo učinkovitost kombinirane hormonske kontracepcije? Katere interakcije so najpomembnejše?

Da, vendar precej redkeje, kot se pogosto misli. Najpomembnejše interakcije imajo zdravila, ki pospešijo delovanje jetrnih encimov in s tem zmanjšajo koncentracijo hormonov v krvi. Mednje sodijo nekatera zdravila za zdravljenje epilepsije, nekatera zdravila proti tuberkulozi, nekatera zdravila za zdravljenje okužbe z virusom HIV ter nekatera zdravila za zdravljenje hepatitisa C.

Od zeliščnih pripravkov je najbolj znana šentjanževka, ki lahko pomembno zmanjša učinkovitost hormonske kontracepcije, zato je sočasna uporaba ni priporočljiva. Pogosta zmota je, da vsi antibiotiki zmanjšujejo učinkovitost kontracepcije. To ne drži. Večina antibiotikov na učinkovitost kombinirane hormonske kontracepcije ne vpliva. Izjema je rifampicin oziroma rifabutin, ki se uporabljata pri zdravljenju tuberkuloze in nekaterih drugih okužb.

Če ženska začne jemati novo zdravilo, je smiselno zdravnika opozoriti, da uporablja hormonsko kontracepcijo.

Kaj naj ženska konkretno naredi, če pozabi vzeti tableto, če se ji kontracepcijski obliž odlepi ali če prekorači premor pri vaginalnem obročku?

Najpomembneje je, da ne prekine uporabe brez posveta ali preverjenih navodil. Če pozabi eno tableto, jo praviloma vzame takoj, ko se spomni, nato pa nadaljuje z običajnim jemanjem. V večini primerov dodatna zaščita ni potrebna. Če zamuda traja več kot 24 ur ali pozabi več tablet, so navodila odvisna od tedna ciklusa in vrste pripravka. Takrat je pogosto potrebna tudi dodatna zaščita s kondomom, v nekaterih primerih pa pride v poštev nujna kontracepcija. V navodilih za uporabo, ki so priložena zavojčku tablet, so natančna navodila, kako ukrepati ob pozabljeni tableti. 

Če se obliž odlepi, se starega odlepi in takoj namesti novega; tega se nato zamenja na predviden dan. Če vaginalni obroček ostane predolgo zunaj nožnice, pa so priporočila odvisna od trajanja prekinitve in tedna uporabe in so priložena v zavojčku z obročkom.

Ker se navodila med posameznimi pripravki nekoliko razlikujejo, priporočamo, da uporabnice vedno preberejo navodila za uporabo ali se posvetujejo z ginekologom. V vsakem primeru pa je pri napaki uporabe priporočljivo uporabljati kot dodatno zaščito kondom še vsaj sedem dni.

Ali lahko bruhanje ali driska zmanjšata učinkovitost kombinirane hormonske kontracepcije? Kako naj uporabnica ravna v takšnem primeru?

Da, predvsem pri tabletah. Če ženska bruha v prvih dveh urah po zaužitju tablete, obstaja možnost, da se zdravilo ni dovolj absorbiralo. V takem primeru naj čim prej vzame novo tableto. Podobno velja pri hudi driski, ki traja več kot 24 ur. Takrat je absorpcija lahko zmanjšana, zato priporočamo uporabo kondoma do sedem dni po prenehanju težav oziroma ravnanje po navodilih za pozabljeno tableto. Pri kontracepcijskem obližu in vaginalnem obročku bruhanje ali driska na učinkovitost ne vplivata, ker se hormoni absorbirajo preko kože ali sluznico nožnice in ne skozi prebavila. Tako sta obliž in obroček  primerna izbira kontracepcije tudi npr. za ženske s kronično vnetno črevesno boleznijo ali laktozno intoleranco.

Ali je treba po nekaj letih uporabe kombinirane hormonske kontracepcije narediti premor?

Ne. To je eden najbolj razširjenih mitov. Če je ženska zdrava, nima novih dejavnikov tveganja in ji metoda ustreza, ni nobenega zdravstvenega razloga za načrtne premore. Ti ne izboljšajo zdravja, ne zmanjšajo tveganja za zaplete in ne “spočijejo” jajčnikov.

Nasprotno – med premorom se lahko ponovno pojavijo močne ali boleče menstruacije, poveča pa se tudi možnost nenačrtovane nosečnosti. Ob ponovnem začetku jemanja pa se poveča tudi tveganje za krvne strdke.

Pomembneje kot premori so redni kontrolni pregledi, pri katerih preverimo krvni tlak, morebitne nove bolezni ali dejavnike tveganja ter se pogovorimo, ali je izbrana metoda še vedno najprimernejša.

Ali lahko dolgotrajna uporaba kombinirane hormonske kontracepcije vpliva na plodnost?

Ne. To je še en pogosti mit, ki ga raziskave niso potrdile. Nasprotno, raziskave kažejo, da lahko uporaba kombinirane hormonske kontracepcije ohranja plodnost, saj zavira razrast endometrioze ali pojav medeničnih vnetij, ki lahko vodijo v neplodnost.

Po prenehanju uporabe se pri večini žensk ovulacija povrne že v nekaj tednih. Nekatere lahko zanosijo že v prvem ciklusu po prenehanju jemanja, pri drugih pa traja nekaj mesecev, da se menstrualni ciklus ponovno popolnoma uredi. Dolgotrajna uporaba kombinirane hormonske kontracepcije ne zmanjšuje plodnosti in ne pospešuje menopavze.

Če po prenehanju uporabe nosečnost ne nastopi, je vzrok običajno drugje in ni posledica pretekle uporabe kontracepcije. Na plodnost najbolj vplivajo starost ženske, kakovost jajčnih celic ter morebitne ginekološke ali druge bolezni.

Ali je kombinirana hormonska kontracepcija primerna tudi za ženske po 40. letu starosti? Kaj je pri njih najpomembnejše pri odločanju?

Da. Sama starost ni razlog, da ženska ne bi smela uporabljati kombinirane hormonske kontracepcije. Mnoge zdrave ženske jo lahko varno uporabljajo tudi po 40. letu. Pri odločanju pa smo po tej starosti še posebej pozorni na dejavnike tveganja, kot so kajenje, visok krvni tlak, debelost, sladkorna bolezen, migrena z avro, bolezni srca in ožilja ter osebna ali družinska anamneza venske trombembolije.

Za številne ženske v perimenopavzi ima kombinirana hormonska kontracepcija dodatne prednosti. Poleg zanesljive zaščite pred nosečnostjo lahko ublaži neredne krvavitve, boleče menstruacije in nekatere zgodnje menopavzne težave, kot so vročinski oblivi ali nočno potenje. Ko se ženska približujejo menopavzi, skupaj z ginekologom presodita, ali je čas za prehod na drugo obliko kontracepcije ali na menopavzno hormonsko zdravljenje.

Ali lahko kombinirano hormonsko kontracepcijo uporabljamo neprekinjeno in menstruacijo izpustimo?

Da. Pri številnih sodobnih pripravkih je mogoče tablete jemati neprekinjeno ali s podaljšanimi ciklusi, tako da ima ženska menstruacijo le nekajkrat na leto ali je sploh nima. Podobno je mogoče uporabljati tudi kontracepcijski obliž ali vaginalni obroček. Takšen način uporabe je varen in ga podpirajo sodobne strokovne smernice.

Neprekinjena uporaba je lahko še posebej koristna pri ženskah z bolečimi menstruacijami ali zelo močnimi krvavitvami, endometriozo, migrenami, ki so povezane z menstruacijo, izrazitim predmestrucijskim sindromom ali kadar bi bila menstruacija zaradi dela, športa ali potovanj zelo moteča.

V prvih mesecih neprekinjene uporabe se lahko pojavijo neredne ali vmesne krvavitve oziroma krvavi izcedki. To je pogost in običajno prehoden pojav, ki sčasoma praviloma postane redkejši. Pred prehodom na neprekinjen režim se je priporočljivo posvetovati z ginekologom, ki bo svetoval režim, ki je glede na izbrani pripravek in zdravstveno stanje ženske najprimernejši.

Veliko žensk ima migrene. Kdaj je kombinirana hormonska kontracepcija varna in kdaj ne?

Najprej je pomembno razlikovati med migreno z avro in migreno brez avre. Pri migreni z avro kombinirane hormonske kontracepcije ne predpisujemo, saj je tveganje za ishemično možgansko kap povečano. To velja ne glede na starost ženske.

Če ima ženska migreno brez avre in nima drugih dejavnikov tveganja, je uporaba lahko varna, vendar je potrebna individualna presoja. Pomembno je tudi, da ženska med uporabo opozori zdravnika, če se migrena prvič pojavi, če postane bistveno pogostejša ali če se pojavijo simptomi avre.

Kdaj po porodu lahko ženska začne uporabljati kombinirano hormonsko kontracepcijo? Ali se priporočila razlikujejo pri doječih in nedoječih materah?

Da, priporočila so različna. V prvih tednih po porodu je tveganje za nastanek krvnih strdkov naravno povečano, zato kombinirane hormonske kontracepcije v tem obdobju praviloma ne uvajamo. Pri ženskah, ki izključno dojijo, estrogen lahko zmanjša količino materinega mleka, zato kombinirana hormonska kontracepcija v prvih šestih  mesecih po porodu ni prva izbira. V tem času običajno priporočamo metode, ki vsebujejo samo progestogen, maternični vložek ali druge nehormonske metode. Če pa ženska delno doji, lahko začne jemati kombinirano hormonsko kontracepcijo že po šestih tednih od poroda.

Kdaj je čas, da ženska po 45. ali 50. letu kombinirano hormonsko kontracepcijo opusti?

To vprašanje postaja vse pogostejše, saj ženske rojevajo pozneje in dlje ostajajo zdrave. Pri večini žensk lahko kombinirano hormonsko kontracepcijo uporabljamo do 50. leta starosti, če nimajo dejavnikov tveganja. Ker kombinirana hormonska kontracepcija zavira delovanje jajčnikov, med njeno uporabo ne moremo zanesljivo ugotoviti, ali je ženska že v menopavzi.

Zato ob 50. letu skupaj ocenimo, npr. po trimesečni pavzi, ali je primerneje preiti na drugo obliko kontracepcije, kot je progestogenska kontracepcija, ali na menopavzno hormonsko zdravljenje.

Kateri so najpomembnejši nasveti ženski, ki se prvič odloča za kombinirano hormonsko kontracepcijo?

Najprej bi ji svetovala, naj se ne odloča na podlagi zgodb s spleta. Kar ne ustreza eni ženski, je lahko najboljša izbira za drugo. Zato se je pred odločitvijo smiselno z ginekologom pogovoriti o zdravstvenem stanju, življenjskem slogu, morebitnih boleznih in pričakovanjih. Tako lahko skupaj izbereta metodo, ki bo varna, učinkovita in prilagojena njenim potrebam.

In še nekaj: nobena metoda ni idealna za vse ženske. Najboljša kontracepcija je tista, ki jo bo ženska pravilno uporabljala, ji bo ustrezala in ji omogočala, da se bo ob njej počutila varno.

Pomembno je tudi vedeti, da kombinirana hormonska kontracepcija ne ščiti pred spolno prenosljivimi okužbami. Če obstaja tveganje za okužbo, je priporočljiva sočasna uporaba kondoma.