Prepogosto spregledane: Osebnostne motnje so pogostejše, kot mislimo

Paradoks je očiten: govorimo o nečem, kar naj bi bilo redko, a se z njim v praksi srečujemo skoraj vsak dan. Veliko ljudi namreč živi z resnimi osebnostnimi izzivi, ne da bi bili kadarkoli uradno prepoznani v okviru zdravstvenega sistema

V nasprotju s splošnim prepričanjem, ki osebnostne motnje pogosto prikazuje kot nekaj “eksotičnega” ali oddaljenega od povprečnega posameznika, je realnost povsem drugačna. V klinični praksi osebnostne motnje označujejo težave v delovanju osebnosti: kako posameznik doživlja sebe, druge in svet okoli sebe ter kako se nanj čustveno odziva. Prav te težave pogosto stojijo v ozadju simptomov, zaradi katerih ljudje poiščejo psihoterapevtsko pomoč – najpogosteje gre za anksioznost, depresijo, odvisnosti, motnje hranjenja ali samopoškodovalno vedenje. Hkrati so zelo pogoste tudi dolgotrajne težave v odnosih, kot so strah pred zapuščenostjo, soodvisnost ali težave pri oblikovanju lastne identitete. Mnogi opisujejo tudi občutke notranje praznine, nesmisla ali kroničnega dolgčasa.

Ker se težave pogosto pojavljajo tudi v blažjih, tako imenovanih subkliničnih oblikah, ki ne dosegajo praga za uradno diagnozo, so osebnostne motnje v populaciji precej pogostejše, kot se zdi na prvi pogled, in pogosto predstavljajo neprepoznano ozadje posameznikove stiske.

Velik vpliv na kakovost življenja

Osebnostne motnje globoko zaznamujejo kakovost posameznikovega življenja, saj močno vplivajo na njegovo samopodobo, samozavest ter dojemanje sebe in drugih. Samopodoba je pri tem pogosto nestabilna, kar je najbolj očitno pri mejni osebnostni motnji. Te motnje spremlja tudi intenzivno čustvovanje, ki lahko vodi v impulzivne reakcije. Posledično te težave ne vplivajo le na notranje doživljanje, temveč tudi na odnose – socialne, partnerske in družinske – ki so pogosto napeti, nestabilni in čustveno zahtevni.

Poleg tega osebnostne motnje pogosto prispevajo k nastanku simptomov, ki jih napačno obravnavamo kot ločene težave. Mednje sodijo anksioznost, depresija, panični napadi, motnje hranjenja, različne oblike odvisnosti ter ponavljajoči se vzorci v nezdravih ali toksičnih odnosih.

Prve sledi že v adolescenci

Prve sledi osebnostnih motenj se običajno pojavijo v adolescenci. Medtem ko se mejna osebnostna motnja zaradi narave simptomov pokaže dokaj hitro, je na primer diagnostika narcistične osebnostne motnje precej bolj kompleksna. Njene karakteristike so – sploh pri mladih – pogosto socialno sprejemljive ali celo idealizirane. Lastnosti, kot so pretirana (čeprav krhka) samozavest, aroganca, ki se kaže kot tekmovalnost, želja po moči in odvisnost od družbenega položaja, so v zgodnji odraslosti pogosto nagrajevane, zaradi česar njihova patološka podlaga ostaja skrita.

Pri mejni osebnostni motnji je slika drugačna. Simptomi so bolj očitni: anksioznost, depresivna stanja, panični napadi, intenzivni in čustveno nabiti odnosi ter izrazit strah pred zapustitvijo. V psihoterapevtskem odnosu se to lahko kaže kot hkratno doživljanje terapevta (včasih nezavedno) kot varnega in ogrožajočega, kar pogosto sproža močno potrebo po nadzoru.

Poudariti velja, da je sama definicija osebnostnih motenj v svojem bistvu kontroverzna. Meja med “normalno” delujočo osebnostjo in osebnostno “motnjo” je namreč pogosto subjektivna. Težave v delovanju osebnosti segajo od manj pomembnih (adaptivnih) do bolj patoloških (neadaptivnih) (McWilliams & Shedler, 2017). Raziskave kažejo, da se lahko posameznik sooča z izrazitimi simptomi in težavami v odnosih tudi takrat, ko njegove osebnostne značilnosti ne dosegajo formalnega praga za diagnozo.

Ali so osebnostne motnje ‘ozdravljive’?

Osebnostne motnje so najpogosteje neločljivo povezane z razvojno travmo – tistimi zgodnjimi izkušnjami, ki so povzročile razpoke v samem temelju posameznikove osebnosti. Te se kasneje kažejo kot krhka samopodoba, pomanjkanje jasnega občutka lastnege identitete ali pa nagnjenost k iskanju potrditve skozi nenehno zadovoljevanje potreb drugih. Za učinkovito spremembo je zato nujno, da se psihoterapija ne osredotoča zgolj na simptome, temveč na integracijo notranjih konfliktov, ki simptome povzročajo – torej, na delovanje osebnosti.

V praksi pa se pogosto zgodi, da se obravnava ustavi pri spremljajočih težavah, kot so anksioznost, depresija, odvisnosti ali motnje hranjenja. Pogosto je to posledica pomanjkljive diagnostike, zaradi katere osebnostna dinamika ostane spregledana, s tem pa tudi ključni vzroki stiske.

Kljub razširjenim mitom pa imajo osebnostne motnje – še posebej mejna osebnostna motnja – ob ustrezni psihoterapevtski obravnavi dobro prognozo. Psihoterapija namreč predstavlja prvo linijo zdravljenja (American Psychiatric Association, 2024; National Collaborating Centre for Mental Health, 2009). Raziskave celo opozarjajo, da je farmakoterapija (zdravljenje z zdravili) pri osebnostnih motnjah pogosto neučinkovita ali celo kontraindicirana (Lieb et al., 2010; Stoffers-Winterling et al., 2021; Stoffers-Winterling et al., 2022).

Ko se obravnava osredotoča zgolj na posamezne diagnoze ali simptome in spregleda širšo osebnostno dinamiko, lahko to vodi tudi v nepotrebno in prekomerno medikalizacijo posameznika z osebnostno motnjo (Paris, 2015). – torej v uporabo pristopov, ki ne naslavljajo dejanskega izvora težav.

Kako pogoste so osebnostne motnje?

Statistični podatki o razširjenosti osebnostnih motenj se med raziskavami razlikujejo, predvsem zaradi različnih metodologij in vzorcev populacije. Vendar pa v zadnjem času prihaja do konsenza, da so osebnostne motnje v splošni populaciji bistveno pogostejše kot smo predvidevali nekoč. Študije kažejo, da se z eno od osebnostnih motenj sooča do 12 % ljudi (Volkert et al., 2018), pri čemer je njihova razširjenost v razvitem svetu višja kot v manj razvitih okoljih (Winsper et al., 2020).

Zanimiv paradoks se pojavi, ko primerjamo splošno populacijo s kliničnim okoljem (torej tistimi, ki poiščejo psihiatrično ali psihoterapevtsko pomoč). Čeprav v širši javnosti mejna osebnostna motnja ni najpogostejša, pa v kliničnem okolju med najpogosteje zastopanimi (Volkert et al., 2018).

Razlog za to je preprost: narava mejne osebnostne motnje povzroča zelo intenzivno notranjo stisko in izrazite težave v odnosih, zaradi česar posamezniki pogosteje poiščejo pomoč. Nasprotno pa nekatere druge oblike, denimo narcistična osebnostna motnja, posamezniku (vsaj na kratek rok) pogosto omogočajo višjo stopnjo socialnega funkcioniranja, zato ti ljudje redkeje vstopajo v terapevtski proces prostovoljno.

Problem poddiagnosticiranosti: zakaj osebnostne motnje pogosto spregledamo?

Kljub relativno visoki razširjenosti ostajajo osebnostne motnje pogosto neprepoznane. Deloma je to posledica zadržanosti strokovne javnosti pri postavljanju teh diagnoz, zaradi česar se klinična pozornost pogosto preusmeri k simptomom, ki motnjo zgolj spremljajo – denimo k anksioznosti, depresiji ali motnjam hranjenja.

Raziskave to vrzel nazorno potrjujejo. Tate et al. (2022) so na Švedskem ugotovili, da je imelo uradno diagnozo mejne osebnostne motnje le 0,6 % prebivalstva, medtem ko so nacionalne ankete razkrile, da je dejanska pojavnost v resnici tri- do štirikrat višja.

Še bolj zgovorni so podatki Zimmermana in Mattie (1999): v ambulantni psihiatrični populaciji je bila uradna diagnoza mejne osebnostne motnje zabeležena le v 0,4 % primerov. Ko pa so pri istih pacientih uporabili poglobljene, polstrukturirane klinične intervjuje, se je izkazalo, da bi diagnozo dejansko moralo prejeti kar 14,4 % posameznikov. Ta ogromni razkorak kaže na to, da se osebnostne motnje v običajnih diagnostičnih postopkih pogosto spregledajo.

Razširjenost v psihiatrični praksi

Če se nam zdi razširjenost osebnostnih motenj v splošni populaciji visoka, te številke v ambulantni psihiatrični obravnavi dobesedno poskočijo. Študije kažejo, da se z osebnostno motnjo sooča 40 % ali celo več posameznikov, ki obiščejo psihiatrično ambulanto (Beckwith et al., 2014; Newton-Howes et al., 2010). Med njimi ponovno prednjači mejna osebnostna motnja, ki jo srečamo pri približno 15 % ambulantnih pacientov, v bolnišnični oskrbi pa ta delež naraste na kar 22 % (Leichsenring et al., 2024).

Kaj nam ti podatki povedo?

Če upoštevamo visoko razširjenost, pogosto spregledanost (poddiagnosticiranost) in dejstvo, da številni posamezniki trpijo tudi v blažjih, subkliničnih oblikah, ki sploh ne dosežejo diagnostičnega praga, postane jasno: pozornost na osebnostno dinamiko v psihoterapevtski obravnavi ni le izbira, temveč nuja. Brez razumevanja osebnostne strukture namreč težko zares razumemo stisko, ki jo posameznik doživlja.

Odsotnost diagnoze ne pomeni, da težav ni

Pri razumevanju osebnostnih motenj sta ključna vsaj dva vidika. Prvi je že omenjena poddiagnosticiranost, ki je deloma posledica zadržanosti stroke pri postavljanju teh diagnoz, deloma pa tudi dejstva, da mnogi posamezniki sploh ne poiščejo pomoči – kar je še posebej pogosto pri nekaterih oblikah, denimo pri narcistični osebnostni motnji.

Drugi, morda še pomembnejši vidik, pa je, da številne težave ostanejo “pod pragom” formalne diagnoze. To pomeni, da niso dovolj izrazite, da bi ustrezale vsem diagnostičnim kriterijem, vendar kljub temu pomembno vplivajo na posameznikovo življenje. Raziskave potrjujejo, da so težave na t. i. subklinični ravni (pod pragom medicinske diagnoze) lahko enako uničujoče za posameznikovo delovanje in njegove odnose (Ellison et al., 2016).

Če za primer vzamemo mejno osebnostno motnjo: ko upoštevamo le tiste, ki izpolnjujejo vse stroge kriterije, je prevalenca nizka. Če pa vključimo posameznike s signifikantno okrnjenim funkcioniranjem in izrazito simptomatiko, ki pa so “pod pragom”, se ta delež s slabih 7 % povzpne na skoraj 27 % (Prasad et al., 2022). To pomeni, da ogromen del populacije živi z resnimi osebnostnimi izzivi, ne da bi bili kadarkoli uradno prepoznani v okviru zdravstvenega sistema.

Indikatorji težav v delovanju osebnosti

V Sloveniji diagnostika še vedno pogosto temelji na togem kategorialnem sistemu medicinskega modela diagnostike, ki ne ustvarja zgolj iluzije, da osebnostna motnja obstaja ali ne, temveč tudi, da so posamezne osebnostne motnje med sabo jasno ločene kategorije. Takšen pogled je ozkogleden, zavajajoč in za namen psihoterapevtske obravnave v veliki meri neuporaben, saj ne zajame kompleksnosti osebnostnega delovanja. Pri tem je treba poudariti tudi to, da diagnoza osebnostne motnje na podlagi kategorialne klasifikacije (torej medicinska diagnoza) dokaj neuporabna za namen nadaljnje psihoterapevtske obravnave takšne osebe.

V sistemih z razvito psihoterapevtsko stroko se zato diagnostika odmika od simptomov k dimenzionalnemu diagnostičnemu modelu. To pomeni, da osebnosti ne ocenjujemo po sistemu etiketiranja, temveč kako oseba dejansko funkcionira ter kako to funkcioniranje izhaja iz njenega funkcioniranja osebnosti. V ospredju so vprašanja, kot so stabilnost identitete, kakovost samopodobe, (pogosto nezavedno) dojemanje drugih ter načine čustvovanja in percepcije sveta in življenja.

V naslednjem članku zato predstavljam nekatere značilnosti, ki lahko nakazujejo na težave v delovanju osebnosti. Pomembno je poudariti, da ti znaki sami po sebi ne pomenijo nujno formalne diagnoze. Tovrstni indikatorji se pogosto pojavljajo na subklinični ravni – torej ne zadostujejo za uradno diagnozo, a vseeno povzročajo globoko stisko in hromijo posameznikovo funkcioniranje ter njegove medosebne odnose.