“Pomembno je, da ženske vedo, kdaj menstrualna krvavitev odstopa od običajnega poteka. Vsaka menstruacija, ki traja več kot sedem dni, pri kateri je treba vložek ali tampon menjati pogosteje kot na 1–2 uri, pri kateri se izločajo veliki krvni strdki (večji od 2–3 cm), ali pa je prisotna sideropenična anemija (anemija zaradi pomanjkanja železa) in krvavitve pomembno motijo vsakodnevne aktivnosti, zahteva dodatno pozornost. Eden od možnih vzrokov za takšne težave je lahko tudi motnja strjevanja krvi,” poudarja specialistka interne medicine, hematologije in intenzivne medicine asist. Karla Rener, dr. med., s Kliničnega oddelka za hematologijo, UKC Ljubljana, s katero smo se pogovarjali o tem, zakaj je pomembno, da se tudi ženske zavedajo, da imajo lahko motnje strjevanja krvi, med katerimi je najpogostejša von Willebrandova bolezen (VWB).
Kaj menite, da je pomembno vedeti o VWB?
Ob razmišljanju o motnjah strjevanja krvi se v laični javnosti gotovo najprej pojavi misel na hemofilijo in s tem na prizadetost, ki je izražena predvsem pri moškem spolu. Tako hemofilija A (pomanjkanje faktorja VIII) kot hemofilija B (pomanjkanje faktorja IX) se namreč dedujeta preko spolnega kromosoma X, zato se bolezen praviloma izrazi pri moških, medtem ko so ženske večinoma prenašalke. Stopnja pomanjkanja faktorja določa resnost bolezni. Kadar je aktivnost faktorjev manjša od 1 %, govorimo o hudem pomanjkanju faktorja s posledično izrazito nagnjenostjo h krvavitvam. Te se lahko izrazijo že v zgodnjem otroštvu s spontanimi krvavitvami, zlasti v sklepe in mišice.
Zato ne preseneča, da so bili prav ti bolniki zaradi hude prizadetosti skozi zgodovino medicine deležni večje pozornosti in nato tudi zdravljenja. Od tod tudi prepričanje, da so motnje strjevanja krvi predvsem bolezen moških. Danes pa vemo, da imajo lahko tudi ženske pomembne motnje strjevanja krvi. Najpogostejša med njimi je von Willebrandova bolezen (VWB).
Bolezen nastane zaradi pomanjkanja ali nepravilnega delovanja von Willebrandovega faktorja (VWF), beljakovine, ki ima ključno vlogo pri zaustavljanju krvavitve. Ta faktor omogoča, da se trombociti prilepijo na mesto poškodbe žilne stene, hkrati pa stabilizira koagulacijski faktor VIII. Bolezen je praviloma dedna in prizadene tako moške kot ženske, redkejše pa so pridobljene oblike.
S kakšnimi simptomi se kaže ta bolezen in kdaj se začnejo pojavljati? Je to drugače pri ženskah kot pri moških?
Najpogosteje se kaže z blagimi do zmernimi krvavitvami, kot so pogoste krvavitve iz nosu, dolgotrajne krvavitve po poškodbah ali medicinskih posegih, hitro nastajanje modric ter pri ženskah močne in dolgotrajne menstrualne krvavitve. Pri težjih oblikah bolezni se lahko pojavijo tudi izrazitejše krvavitve.
Pri blagih oblikah lahko motnja dolgo ostane neprepoznana, saj se kaže le z blago klinično sliko, kot so občasne krvavitve iz nosu in nekoliko izrazitejše nastajanje modric. Čim večje je pomanjkanje ali funkcijska okvara VWF, tem izrazitejša je nagnjenost h krvavitvam. Pojavljajo se lahko podaljšane krvavitve po poškodbah ali invazivnih posegih. Simptomi se ne razlikujejo med spoloma, prekomerne menstrualne krvavitve pa so seveda značilnost ženskega spola in prav te so najpogostejši razlog, da je bolezen v večji meri in hitreje prepoznana pri ženskah.
Najpogostejša oblika VWB je tip 1, pri katerem gre za delno pomanjkanje VWF. Redkejši so bolniki s tipom 2, pri katerem gre za kvalitativno motnjo faktorja, ter s tipom 3, ki predstavlja hudo obliko bolezni s skoraj popolnim pomanjkanjem faktorja. Tip 3 je najtežja oblika bolezni, ki se navadno izrazi že v otroštvu in prizadene oba spola enako. Pri teh bolnikih se lahko pojavijo tudi krvavitve v sklepe, podobno kot pri bolnikih s hudo obliko hemofilije.
Eden od simptomov VWB pri ženskah je lahko tudi močna menstrualna krvavitev, ki pa ima lahko tudi druge vzroke (denimo hormonske). Ali lahko že zdravnik na primarni ravni naredi kakšne preiskave, ki kažejo na morebitno motnjo strjevanja krvi?
Pri VWB je pomembno poudariti, da lahko zdravnik na primarni ravni kot tudi izbrani ginekolog nanjo posumi na podlagi anamneze (družinska anamneza!) in kliničnega pregleda ter opravi osnovne presejalne teste strjevanja krvi. Ti testi žal niso povsod dostopni, hkrati pa je treba poudariti, da normalni rezultati motnje ne izključujejo. Za dokončno diagnostiko je tako potreben pregled v hematološki ambulanti, kjer opravimo specialne preiskave, ki so na voljo le v specializiranem hematološkem laboratoriju.
Med preiskavami, ki se lahko opravijo na primarni ravni, so: krvna slika, presejalni testi hemostaze (PČ, aPTČ, fibrinogen, D-dimer) ter določanje zapiralnih časov. Krvna slika lahko pokaže anemijo zaradi pomanjkanja železa, ki je pogosta spremljevalka VWB. Ob pomanjkanju železa lahko opazimo tudi odstopanja v številu trombocitov, ki so navadno blago reaktivno zvišani. V kolikor je prisotna znižano vrednost trombocitov je razlogov več, med njimi lahko tudi redka oblika VWB tipa 2.
Zapiralni časi predstavljajo robusten presejalni test za oceno funkcije trombocitov. Njihovo podaljšanje v odsotnosti zdravil, ki vplivajo na funkcijo trombocitov (na primer acetilsalicilna kislina ali zdravila iz skupine nesteroidnih antirevmatikov), lahko kaže na prisotnost VWB. Med osnovne presejalne teste hemostaze sodijo tudi meritve PČ, ki ocenjuje ekstrinzično pot koagulacije, ter aPTČ, ki ocenjuje intrinzično pot koagulacije in je lahko podaljšan ob znižani ravni faktorja VIII (FVIII). Ob hujšem pomanjkanju VWF so navadno znižane tudi ravni FVIII. Dodatno se določata še koncentracija fibrinogena in vrednost D-dimera.
Vsi natančnejši testi za diagnostiko VWB so na voljo le v specializiranih laboratorijih za motnje strjevanja krvi in se zato opravijo v okviru obravnave v hematološki ambulanti. V sodobnem času je del diagnostičnega postopka tudi genetsko testiranje.
Če je potrjena diagnoza – ali je smiselno, da se opravijo še kakšne preiskave?
Kadar je VWB potrjena, je pomembno, da pravočasno in v zadostni meri nadomeščamo morebitno pomanjkanje železa, ki zaradi kroničnih krvavitev pogosto spremlja to motnjo strjevanja krvi. Glede na klinično sliko lahko sledijo tudi dodatne preiskave. Pomembno je zavedanje, da so lahko pri bolnikih z VWB prisotni tudi drugi vzroki povečane nagnjenosti h krvavitvam.
Pri ženskah, ki imajo na primer močne menstrualne krvavitve, je treba preveriti tudi prisotnost drugih, npr. ginekoloških vzrokov krvavitev, kot so denimo miomi maternice. Obravnavo teh stanj vodi lečeči ginekolog.
Obseg dodatnih preiskav je vedno odvisen od težav in klinične slike posameznega bolnika.
Zakaj je pomembno, da se ženske zavedajo, da imajo tudi one lahko motnje strjevanja krvi?
V hematološki ambulanti pogosto srečujemo bolnice s hudo sideropenično anemijo, ki je glede na anamnezo posledica zelo močnih in dolgotrajnih menstruacij. Bolnice pogosto povedo, da so bile takšne menstruacije v njihovi družini vedno “normalne”, saj so jih imele že mama, babica ali teta. Zdravniško pomoč zato poiščejo šele, ko pride do izrazitega poslabšanja kliničnega stanja. Včasih motnjo odkrijemo tudi zaradi zapletov v nosečnosti ali ob porodu ter ob krvavitvah po invazivnih posegih.
“Ozaveščanje žensk o tem, kakšna je običajna dolžina in jakost menstruacije, je zelo pomembno. Pri obeh spolih pa lahko na motnjo strjevanja krvi opozarjajo tudi nesorazmerno močne ali dolgotrajne krvavitve po medicinskih posegih, na primer po puljenju zob, operaciji žrelnice ali slepiča.”
Asist. Karla Rener, dr. med.
Ko ženska ve, da ima motnjo strjevanja krvi, se lažje zaveda svojih možnosti in bolje obvladuje bolezen. Z ustreznim znanjem, podporno terapijo in zavedanjem, katera zdravila ali dejavnosti lahko povečajo tveganje za krvavitve, lahko bolje nadzoruje vsakdanje življenje in s tem pomembno izboljša svojo kakovost življenja. Ob poškodbah ali pred načrtovanimi medicinskimi posegi pa prejme pravočasno in ustrezno zdravljenje. Vsi ti ukrepi prispevajo k večji varnosti ter k boljšemu počutju, tako telesno kot psihološko.
Kaj je pomembno, da ženske z VWB vedo o nosečnosti in porodu?
Za ženske z VWB je nosečnost in porod posebej pomembna tema, saj se tveganje za krvavitve poveča tako med nosečnostjo kot po porodu. Pri tem je pomembno poudariti razlike med tipi VWB.
Pri večini žensk z VWB tip 1 koncentracija VWF in faktorja VIII v krvi med nosečnostjo naraste, kar pogosto zmanjša tveganje za krvavitve med porodom. Pri hujši obliki tipa 1 (hujše pomanjkanje VWF), pri tipih 2 ter tipu 3 pa to ne velja. Slednje za porod potrebujejo pripravo s koncentratom VWF/FVIII ter podporno antifibrinolitično terpijo. Ob tem je ključno sodelovanje hematologa in ginekologa. Odmerjanje koncentrata faktorja določamo glede na meritve ravni VWF in FVIII, kar pomeni, da mora porod potekati v kraju, kjer je laboratorij na voljo 24/7. V Sloveniji imamo tak specializiran laboratorij na voljo v sklopu Kliničnega oddelka za hematologijo, UKC Ljubljana. Izbira načina poroda (naravni porod, carski rez) se prilagodi tako medicinskim indikacijam kot tudi hematološkemu stanju, VWB pa sama po sebi ne zahteva carskega reza.
Poporodno spremljanje je potrebno pri vseh oblikah VWB, tudi pri blagem tipu 1, saj vrednosti v dneh po porodu lahko drastično padejo in so potrebni dodatni ukrepi.
Ali drži, da VWF naravno poraste v nosečnosti in s starostjo?
Pri zdravih ljudeh se koncentracija VWF s starostjo postopoma povečuje. Ta naravna rast je običajno zmerna in je povezana s spremembami v endoteliju ter povečano proizvodnjo koagulacijskih faktorjev. Na aktivnost VWF vplivajo tudi spolni hormoni, predvsem estrogen, zato imajo ženske z blagim pomanjkanjem v okviru VWB tipa 1 opazen porast ravni VWF v nosečnosti in pred porodom. Tudi akutna stanja, kot so poškodbe, stres ali okužbe, lahko zvišajo raven VWF, zato se diagnostika običajno izvaja izven takšnih stanj.
Pri ženskah in moških z blagimi oblikami VWB lahko starost nekoliko zmanjša izraženost simptomov, nikakor pa vse navedeno ne velja pri težjih oblikah bolezni, nikakor pri tipu 3 ali nekaterih podtipih tipa 2.
Kaj si želite, da bi ljudje vedeli ne le o VWB, temveč tudi o drugih motnjah strjevanja krvi?
Hematologi si prizadevamo za večjo ozaveščenost in razumevanje motenj strjevanja krvi, saj gre za zelo raznoliko skupino bolezni. To ni presenetljivo, saj je sistem strjevanja krvi zelo kompleksen in se napaka lahko pojavi na vseh ravneh.
Najpogostejša motnja je VWB, sledijo ji pomanjkanja trombocitov oziroma funkcijske motnje trombocitov (trombocitopatije), zelo redka pomanjkanja koagulacijskih faktorjev, motnje v fibrinolizi in še mnoge druge. Za nekatere motnje laboratorijskih preiskav še vedno nimamo, zato jih ne moremo natančno opredeliti in govorimo o motnjah strjevanja krvi brez jasnega vzroka. V takih primerih klinična slika določa diagnozo.
Večina omenjenih motenj je k sreči blage stopnje, kar pomeni, da posameznik ali posameznica v vsakodnevnem življenju običajno nima težav. Se pa izrazijo v okoliščinah, ki zahtevajo učinkovito hemostazo, kot so poškodbe ali invazivni posegi, in seveda – kot smo že večkrat omenili – pri ženskah v povsem fizioloških stanjih, kot sta menstruacija in porod.
S pravočasnim prepoznavanjem motnje, tudi če je ta blage stopnje, lahko ob urgentnih stanjih ali načrtovanih operativnih posegih ustrezno in pravočasno ukrepamo. Močne menstruacije je mogoče omiliti z uvedbo podpornega zdravljenja, na primer z antifibrinolitikom (traneksamično kislino) ali jih nadzorovati s hormonsko terapijo.
Vse bolnike/bolnice z motnjo strjevanja krvi spremljamo v hematološki ambulanti, kjer vodimo podporno in specifično zdravljenje. Skrbimo za pravočasno nadomeščanje železa, s čimer preprečimo razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa. Z vsemi ukrepi pomembno prispevamo k večji varnosti in boljši kakovosti življenja oseb z motnjami strjevanja krvi.
